Như báo Dân trí đã phản ánh, ông Nguyễn Đức Tâm, 68 tuổi, sống tại Hà Nội 3 năm qua ròng rã “gõ cửa” các cơ quan chức năng vẫn chưa được thanh toán tiền thuốc Hydrocortisone 10mg (có trong danh mục bảo hiểm y tế), vì “chưa có căn cứ để thanh toán”, cần “chờ hướng dẫn”.

Phóng viên báo Dân trí đã có buổi trao đổi cùng luật sư Trần Xuân Tiền, Trưởng văn phòng Luật sư Đồng Đội, Đoàn Luật sư TP. Hà Nội, để có thêm phân tích pháp lý về vụ việc.

Cơ sở y tế có trách nhiệm thanh toán tiền cho người bệnh

Theo luật sư Tiền, trường hợp của ông Tâm là vấn đề không hề hiếm gặp, đặc biệt trong thời gian vừa qua vấn đề thiếu sinh phẩm, vật tư y tế nổi cộm và đang được nhiều sự quan tâm từ dư luận như hiện nay.

Vấn đề thiếu thuốc, thiếu vật tư hoàn toàn không phải do lỗi của người dân. Tuy nhiên, trên thực tế hiện nay vì chưa có các văn bản hướng dẫn cụ thể, các cơ sở khám chữa bệnh chưa thống nhất được cách chi trả, dẫn đến quyền lợi của người dân “vẫn dậm chân tại chỗ”.

“Người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cần được bảo đảm quyền lợi của họ, đây là điều hết sức chính đáng và cần thiết.

Việc thiếu thuốc, vật tư y tế (có trong danh mục được BHYT chi trả) hoàn toàn không phải do lỗi của người dân. Vì thế cần có cơ chế bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.

Do đó, phía bệnh viện cần có trách nhiệm tiếp tục hoàn trả lại cho bệnh nhân”, luật sư Tiền nhấn mạnh.

Phân tích cụ thể về mặt pháp lý của vụ việc, luật sư Tiền cho biết, trước hết, bệnh viện đã kê đơn và ghi rõ ông Nguyễn Đức Tâm tự mua thuốc Hydrocortisone 10mg uống, trong quá trình điều trị suy tuyến thượng thận do u tuyến yên.

Loại thuốc này là thuốc thuộc danh mục “18.1. Hormon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế” của “Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT” (ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT). 

Việc bệnh nhân phải mua thuốc do cơ sở khám, chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT không thuộc các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH (Căn cứ theo khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi năm 2014 và khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT).

Tuy nhiên, theo quy định tại khoản 5 Điều 16 Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh quy định như sau:

“5. […]; cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định.[…]”.

“Căn cứ quy định trên, trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung ứng đủ thuốc mà để người bệnh phải tự mua thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh và tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định”, luật sư Tiền chỉ rõ.

Luật sư Tiền cũng dẫn chứng thêm, nội dung này được hướng dẫn tại điểm b Mục 2 Công văn 95/BHXH-CSYT năm 2019 về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP do BHXH Việt Nam ban hành.

Vậy nên, khi người dân đi khám bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh cần lưu ý các trường hợp bệnh viện yêu cầu mua thuốc ngoài.

Người dân cần lưu lại các đơn thuốc, hóa đơn thanh toán, và chú ý đến các loại thuốc thuộc danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của BHYT để yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh thanh toán.

Vấn đề khó nhưng không thể để người dân chờ quá lâu

Việc khó thanh toán tiền thuốc trong danh mục bảo hiểm do người bệnh tự mua vì bệnh viện không còn thuốc cấp, theo luật sư Tiền, chủ yếu đến từ việc vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng cho vấn đề này.

Luật sư Tiền chia sẻ: “Hiện nay chưa có quy định cụ thể về việc hoàn trả tiền cho người dân khám, chữa bệnh BHYT phải tự mua thuốc điều trị ở ngoài.

Chính vì vậy, vào ngày 8/11 tại phiên trả lời chất vấn Quốc Hội, Bộ trưởng Bộ Y tế cho biết, Bộ Y tế đã họp bàn với các bộ để xây dựng phương án hoàn trả chi phí hợp lý, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp cho người dân”.

Theo quan điểm của luật sư Tiền, việc xây dựng hướng dẫn không phải là vấn đề đơn giản vì cần có sự phối hợp của nhiều bộ, ban, ngành và cần thực hiện chặt chẽ.

Tuy nhiên, việc để vấn đề này tồn đọng quá lâu, dẫn đến vụ việc như ông Tâm suốt 3 năm qua phải đi đòi quyền lợi là không hợp lý.

“Thuốc không thể chờ, cũng như việc ăn không thể nhịn. Về vấn đề này, cơ quan chức năng cần phải hết sức tích cực phối hợp để sớm ban hành hướng dẫn cụ thể, đáp ứng nhu cầu thiết yếu, quyền lợi chính đáng của người dân tham gia BHYT”, luật sư Tiền nhấn mạnh.

Bệnh nhân cần bảo vệ quyền lợi chính đáng

Quay trở lại câu chuyện của ông Nguyễn Đức Tâm, ông cho biết, không phải bệnh nhân nào cũng nắm rõ chi tiết quyền lợi khi tham gia BHYT để bảo vệ quyền lợi của mình.

“Bệnh nhân đi khám bệnh, nhất là những người cao tuổi, thường bác sĩ kê đơn mua thuốc là cứ thế đi mua. Nhiều người không nắm được rõ loại thuốc đó nằm trong quyền lợi BHYT, BV phải có trách nhiệm chi trả”, ông Tâm chia sẻ với phóng viên Dân trí.

Tóm tắt lại câu chuyện của ông Tâm, từ năm 2019, ông được điều trị suy tuyến thượng thận do u tuyến yên bằng thuốc Hydrocortisone 10mg (loại uống) tại Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai.

Theo tìm hiểu, ông Tâm được biết thuốc Hydrocortisone 10mg (loại uống) dùng để điều trị bệnh của mình nằm trong Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả, theo Thông tư 30/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.

Do đó, ông Tâm đã làm theo quy trình đăng ký ở Bảo hiểm xã hội quận Đống Đa, để đơn vị này làm công văn sang các cấp có thẩm quyền, phục vụ cho việc chi trả tiền thuốc theo quyền lợi bảo hiểm y tế.

Sau đó, Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai đã hoàn lại tiền thuốc Hydrocortisone 10mg đã kê cho ông Tâm theo quy định.

Đến tháng 3/2020, ông Tâm được Bệnh viện Hòe Nhai chuyển tuyến lên điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

Tại đây, ông Tâm tiếp tục được bác sĩ kê đơn thuốc Hydrocortisone 10mg. Trong đơn thuốc ghi rõ, bệnh nhân tự mua thuốc. Theo ông Tâm, phía bệnh viện giải thích là do bệnh viện không còn thuốc để cấp.

Vấn đề phát sinh khi ông Tâm không được thanh toán tiền thuốc Hydrocortisone 10mg do mình tự mua theo chế độ bảo hiểm y tế như trước đây, dù nhiều lần làm đơn yêu cầu giải quyết. Nguyên nhân được các cơ quan có thẩm quyền đưa ra là “Chưa có cơ sở để thực hiện thanh toán”.

Dân trí sẽ tiếp tục thông tin về vụ việc.