สปสช. ปรับเกณฑ์จ่ายค่าบริการ “กรณีการให้บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน” ให้มีผลทันที รวมถึงการให้บริการตั้งแต่ 1 ต.ค. 67 จนถึงปัจจุบัน ให้หน่วยบริการมีสิทธิเบิกค่าบริการตามเกณฑ์ใหม่
นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ลงนามในประกาศ สปสช. เรื่อง “การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน พ.ศ. 2567” ประกาศ ณ วันที่ 25 ธ.ค. 2567 ซึ่งเผยแพร่ผ่านราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ 4 ก.พ. 2568 โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่นี้เป็นต้นไป
สำหรับสาระสำคัญของประกาศฉบับดังกล่าว ระบุว่า เป็นการสมควรปรับปรุงประกาศ สปสช. เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน พ.ศ. 2566 เพื่อส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ
ทั้งนี้ ให้ยกเลิกประกาศ สปสช. เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน พ.ศ. 2566 และให้เลขาธิการ สปสช. รักษาการตามประกาศฉบับนี้แทน
สำหรับรายละเอียดของการปรับปรุงมีดังนี้
หมวด 1 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ข้อ 6 การให้บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
(1) หน่วยบริการที่ให้บริการต้องเป็นไปตามที่กำหนด ดังต่อไปนี้
(ก) เป็นหน่วยบริการที่มีการจัดบริการดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนอย่างต่อเนื่อง โดยความร่วมมือของทีมสหวิชาชีพครอบครัว องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง
(ข) เป็นหน่วยบริการที่มีจิตแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ป้องกัน สาขาสุขภาพจิตชุมชน หรือแพทย์ที่มีคุณสมบัติตามที่กรมสุขภาพจิตกำหนด ที่มีบทบาทหน้าที่ให้คำปรึกษาแก่หน่วยบริการตาม (ก)
(2) เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการ ในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
(ก) ผู้รับบริการที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคจิตเภท พฤติกรรมแบบโรคจิตเภท หรือโรคหลงผิด
(ข) ผู้รับบริการที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยรหัสโรค F20 – F29
(ค) ผู้รับบริการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (Serious Mental illness with high risk to Violence : SMI – V)
ข้อ 7 การจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อ 6 สปสช. จะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา 6,000 บาทต่อรายต่อปี ตามจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการลงทะเบียนเป็นกลุ่มเป้าหมายตามข้อ 6 (2) โดยแบ่งจ่ายให้แก่หน่วยบริการ ดังต่อไปนี้
(1) จ่ายให้แก่หน่วยบริการตามข้อ 6 (1) (ก) จำนวน 5,000 บาทต่อรายต่อปี
(2) จ่ายให้แก่หน่วยบริการตามข้อ 6 (1) (จ) จำนวน 1,000 บาทต่อรายต่อปี
หมวด 2 วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ข้อ 8 การให้บริการตามประกาศนี้ ให้หน่วยบริการตามข้อ 6 (1) (ก) บันทึกข้อมูลผลงานบริการ การติดตามการตรวจเยี่ยมและแผนการดูแลในระบบ care transition ที่บริหารจัดการโดยโรงพยาบาลจิตเวชนครราชสีมาราชนครินทร์ กรมสุขภาพจิต หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่ สปสช. กำหนด
ข้อ 9 เมื่อมีการส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามข้อ 8 แล้ว ให้ถือว่าหน่วยบริการที่ส่งข้อมูลรับรองว่าได้มีการให้บริการเป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด 1 และหน่วยบริการดังกล่าวต้องจัดเตรียมเอกสารหรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการนั้นไว้เพื่อการตรวจสอบ
หมวด 3 เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ข้อ 10 สปสช. จะดำเนินการประมวลผลข้อมูลการลงทะเบียนผู้ป่วย โดยหน่วยบริการจัดทำข้อมูลผลงานการบริการ การติดตามการตรวจเยี่ยม และแผนการดูแล เพื่อประกอบการตรวจสอบการให้บริการแก่ผู้รับบริการตามข้อ 6 (2) ดังต่อไปนี้
(1) คำนวณเป้าหมายโดยใช้ฐานข้อมูลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
(2) จัดสรรเป้าหมายให้สำนักงานเขต โดยดำเนินการจัดสรรเป้าหมายให้หน่วยบริการภายในวันที่ 30 ก.ย. ของปีงบประมาณที่ล่วงมาแล้ว
(3) สำนักงานเขตจัดทำรายงานสรุปผลการจัดสรรเป้าหมายส่งกลับมายัง สปสช. ภายใน 31 ต.ค. ของทุกปีงบประมาณ
ส่วนกลุ่มเป้าหมายผู้รับบริการตามประกาศนี้ต้องไม่ซ้ำซ้อนกับกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับบริการจากงบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กปท.)
ข้อ 11 หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้นๆ สปสช. จะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการ การติดตามการตรวจเยี่ยม และแผนการดูแลโดยตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ของหน่วยบริการตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในหมวด 1
ข้อ 12 สปสช. จะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่าย ในกรณีอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้
(1) การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด 1
(2) ไม่พบหลักฐานการให้บริการตามเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการตามข้อ 10
ข้อ 13 ในกรณีที่มีเหตุอันสงสัยก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายว่าการให้บริการอาจไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในหมวด 1 หรือในกรณีที่ สปสช. พบความผิดปกติหลังการจ่ายค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ สปสช. อาจเรียกข้อมูลหรือเอกสารที่แสดงว่าได้มีการให้บริการจริงมาประกอบการตรวจสอบ และดำเนินการตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เกี่ยวกับวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายและการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
บทเฉพาะกาล ข้อ 14 การให้บริการสาธารณสุขกรณีการบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนที่ได้ให้บริการตั้งแต่วันที่ 1 ต.ค. 2567 จนถึงวันก่อนที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นการให้บริการตามประกาศนี้ และหน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามประกาศนี้
คลิกอ่านประกาศฉบับเต็มได้ที่นี่